• Jangka waktu pertanggungan: 

  Mulai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember 2006 2007 s/d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni July Agustus September Oktober November Desember 2006 2007 2008 2009

   

• Data Pemohon Pertanggungan Asuransi

  Nama:
  Alamat:
  Kota:		Propinsi:
  Nama Perusahaan
  Telp. Rumah:		Telp. Kantor:
  Handphone:		Fax:
  Nomor KTP:		E-mail

• Data Property yang akan dipertanggungkan

  Nama dan Alamat tidak perlu diisi apa bila data sama dengan tabel diatas
  Nama Pemilik:
  Alamat Property:
  Kota:		Propinsi:
  Fungsi Utama Bangunan	Gudang Kantor Klinik Pabrik Rumah Tinggal Salon Toko Wartel Lainnya :
  Kondisi Sekeliling:
  - Sebelah Utara
  - Sebelah Selatan
  - Sebelah Timur
  - Sebelah Barat
  Yang diasuransikan:
  - Bangunan	Rp.
  - Isi Bangunan	Rp.
  - Stok Barang	Rp.
  - Lain-Lain	Rp.
  TOTAL	Rp.

• Resiko yang ingin dipertanggungkan (silahkan pilih salah satu)

  Keterangan:

  • FLEXAS: Kebakaran, Halilintar, Ledakan, Pesawat Jatuh dan Kerusakan Akibat Asap

  • RSMD: Riot Strike & Malicios Damage (Kerusuhan)

  • RSCC: Riot Strike & Civil Commotion (Huru-Hara)

  • TS: Terorisme & Sabotase

  FLEXAS Only FLEXAS + RSMD FLEXAS + Gempa Bumi + Bencana Banjir FLEXAS + Gempa Bumi + Bencana Banjir + RSMD FLEXAS + Kebongkaran & Pencurian (Burglary & Theft) FLEXAS + Kebongkaran & Pencurian (Burglary & Theft) + RSMD FLEXAS + Gempa Bumi + Bencana Banjir + Kebongkaran & Pencurian (Burglary & Theft) Property All Risk + RSMD Property All Risk + RSCC Property All Risk + RSCC + Terorisme & Sabotase (TS) Untuk kondisi pertanggungan yang lain harap dituliskan di kolom Catatan Tambahan

• Catatan Tambahan (jika ada):

   

Terima kasih atas kepercayaan anda pada kami. Segera setelah data-data ini kami terima, kami akan menghubungi anda untuk memberikan penawaran resmi.